El bloqueo terapéutico de ganglio estrellado en el contexto actual / The therapeutic block of the stellate ganglion in the current setting

Introducción: El bloqueo terapéutico de ganglio estrellado es un procedimiento para aliviar dolores crónicos de miembros superiores, cabeza y cuello. Actualmente se realiza con anestésicos locales más adyuvantes; pero en Cuba sólo se usan anestésicos locales para este bloqueo. Objetivo: Cotejar información reciente sobre la pertinencia del uso de anestésicos locales con adyuvantes, para estimular la actualización de su práctica nacional acorde a las rutinas y los resultados de esta pericia en el contexto internacional. Métodos: Se revisaron más de 150 informes científicos en línea, referentes a esta técnica a nivel mundial, respecto al uso de drogas y resultados terapéuticos, en bases de datos en inglés, español y portugués. Desarrollo: El bloqueo anestésico precisa conocimientos de farmacología y habilidades prácticas para efectuarlo. La necesidad de anestésicos locales y adyuvantes varía, y depende del paciente y tipo de bloqueo. Para tratar el dolor crónico se usan también opioides, solos y con anestésicos locales. Se publican además beneficios razonables con el uso de ketamina y esteroides en combinación con anestésicos locales. Conclusión: Los resultados terapéuticos más intensos y duraderos que se obtienen al aplicar anestésico local más adyuvante, sugieren actualizar estas prácticas a nivel nacional(AU)

Introduction: The therapeutic block of the stellate ganglion is a procedure for relieving chronic pain of the upper limbs, head, and neck. It is currently performed with more adjuvant local anesthetics, but in Cuba only local anesthetics are used for this block. Objective: To compare recent information about the relevance of using local anesthetics with adjuvants to stimulate the updating of their practice nationally, according to the routines and the outcomes of this expertise in the international setting. Methods: More than 150 scientific reports were reviewed online, referring to this technique worldwide, regarding drug use and therapeutic outcomes, in databases in English, Spanish, and Portuguese. Development: The anesthetic block requires knowledge about pharmacology and practical skills to perform it. The need for local anesthetics and adjuvants varies, and depends on the patient and type of block. Opioids are also used to treat chronic pain, alone or with local anesthetics. Reasonable benefits are also published regarding the use of ketamine and steroids in combination with local anesthetics. Conclusion: The most intense and lasting therapeutic outcomes obtained by applying more adjuvant local anesthetic suggest updating these practices nationally(AU)

Ventilación jet durante microcirugía de múltiples mixomas laríngeos en paciente con vía respiratoria anatómicamente difícil / Jet ventilation during microsurgery of multiple laryngeal myxomas in a patient with anatomically difficult respiratory airway

Introducción: La microcirugía de laringe incluye el dilema de un campo quirúrgico que coincide espacialmente con el del acceso a la vía respiratoria del paciente. Los mixomas, sobre todo numerosos y supra-infraglóticos, representan un reto terapéutico. Si aunado a este hecho, el paciente presenta una vía respiratoria anatómicamente difícil, la fórmula de la catástrofe sólo precisa mezclarlos con un plan de ventilación convencional. En este caso, la ventilación jet puede ser la alternativa para evitar una situación de desastre. Objetivo: Describir la secuencia de hechos y los resultados al aplicar por primera vez en el país la ventilación jet vía transcricotiroidea. Caso clínico: Ante el fracaso previo de una intervención mediante un método tradicional de ventilación, en una segunda intención para exéresis de múltiples mixomas laríngeos en una paciente con vía respiratoria anatómicamente difícil, después de obtener su consentimiento informado, se procedió a anestesiar y obtener un acceso transcricotiroideo a la vía respiratoria, para ventilar con flujos jet a través de un trocar 16G. La intervención, pensada para 15 min, se extendió durante 90 sin complicaciones ventilatorias o de oxigenación. La paciente fue dada de alta sin secuelas. Conclusiones: Aplicar ventilación jet vía transcricotiroidea fue oportuno, seguro y efectivo. Las complicaciones cardiovasculares menores fueron fácilmente controlables. Se usó por primera vez la ventilación jet transcricotiroidea en el país. Este resultado estimula la asimilación de las tecnologías de ventilación jet en contextos electivos o emergentes, como el desafío de una vía respiratoria anatómicamente difícil(AU)

Introduction: The larynx microsurgery involves the dilemma of a surgical field that coincides spatially with that of access to the patient's airway. Myxomas, especially numerous and supra/subglottic, represent a therapeutic challenge. If together with this fact, the patient presents an anatomically difficult airway, the formula for the catastrophe just needs to mix both with a conventional ventilation plan. In this case, jet ventilation can be the choice to avoid a disaster situation. Objective: To describe the sequence of events and the outcomes when transcricotyroid jet ventilation was applied for the first time in the country. Clinical case: In the face of previous failure of an intervention using a traditional method of ventilation, in a second intention for exeresis of multiple laryngeal myxomas in a patient with anatomically difficult airway, after obtaining her informed consent, we proceeded to anesthetize to obtain a transcricothyroid access to the respiratory tract, to ventilate with jet flows through a 16G trocar. The intervention, planned for 15 min, was extended for 90 minutes without ventilatory or oxygenation complications. The patient was discharged without sequelae. Conclusions: Transcricotyroid jet ventilation was timely, safe and effective. Minor cardiovascular complications were easily controllable. Transcricotyroid jet ventilation was used for the first time in the country. This outcome stimulates the assimilation of jet ventilation technologies in elective or emerging contexts, such as the challenge of an anatomically difficult airway(AU)

Seguridad y efectividad de la ventilación a chorro con frecuencias ventilatorias convencionales para microcirugía laríngea electiva / Safety and effectiveness of jet ventilation with conventional ventilatory frequencies for elective microlaryngeal surgery

Introducción: La ventilación al paciente durante la microcirugía laríngea confronta varios problemas. La ventilación a chorro tipo jet con frecuencias ventilatorias convencionales permite usar catéteres endotraqueales de pequeño diámetro para aportar volúmenes adecuados de oxígeno y proporciona mejores condiciones operatorias que el método tradicional. Objetivo: Evaluar la seguridad y efectividad de la ventilación jet con frecuencias ventilatorias convencionales para microcirugía laríngea electiva en comparación con la ventilación convencional. Métodos: Se realizó un estudio comparativo, a simple ciego, aleatorizado y paralelo. Se trabajó con un prototipo de dispositivo de ventilación jet con permiso de uso excepcional en seres humanos (autorización excepcional No: 004/17 para realización de estudio piloto, con fecha 2 de agosto de 2017, conferido por el CECMED). Se utilizó un grupo estudio de 45 pacientes (grupo E) y se comparó con un grupo control (grupo C) de 15 pacientes ventilados mediante el método tradicional. Resultados: La oxigenación resultó superior dentro del grupo E. El grupo C requirió eventualmente de extubación, apnea transitoria y reintubación, lo que repercutió en contra de la integridad anatomofisiológica de los pacientes, del campo operatorio y la docencia. Fue evidente una mayor estabilidad hemodinámica entre los sujetos del grupo E. Las presiones intrapulmonares producidas por la ventilación jet no provocaron lesiones ni repercusión clínica evidentes. Conclusiones: Aplicar la ventilación a chorro con frecuencias ventilatorias convencionales fue seguro y efectivo. Por primera vez se obtienen experiencias de utilización de un método de ventilación jet en el país. El grupo en el que se aplicó la ventilación convencional sufrió complicaciones más frecuentes y peligrosas. Es necesario asimilar las tecnologías de ventilación jet para elevar la calidad de la atención médica en tiempos de paz, de guerra o desastres, en contextos electivos, o emergentes como el desafío de una vía respiratoria difícil(AU)

Introduction: Ventilation to the patient during microlaryngeal surgery confronts several problems. Jet ventilation with conventional ventilatory frequencies allows the use of small diameter endotracheal catheters to provide adequate oxygen volumes and provide better operating conditions than the traditional method. Objective: To evaluate the safety and effectiveness of jet ventilation with conventional ventilatory frequencies for elective microlaryngeal surgery in comparison to conventional ventilation. Methods: A comparative, single-blind, randomized and parallel study was performed. It was used a prototype of jet ventilation device with an exceptional use permit in humans (exceptional authorization No: 004/17 for conducting a pilot study, dated August 2, 2017, conferred by the CECMED). A study group of 45 patients (group E) was used and compared with a control group (group C) of 15 patients using the traditional ventilation method. Results: Oxygenation was higher in group E. Group C eventually required extubation, transitory apnea and reintubation, which impacted against the anatomophysiological integrity of patients, the operative field and teaching. A greater hemodynamic stability was evident among the subjects of group E. The intrapulmonary pressures produced by jet ventilation did not cause obvious injuries or clinical repercussions. Conclusions: Applying jet ventilation with conventional ventilatory frequencies was safe and effective. For the first time, experiences of using a jet ventilation method in the country were obtained. The group in which conventional ventilation was applied suffered more frequent and dangerous complications. It is necessary to assimilate jet ventilation´s technologies to raise the quality of medical attention in times of peace, war or disasters, in elective or emerging contexts as the challenge of a difficult airway(AU)

Opioides epidurales asociados a bupivacaína para analgesia postoperatoria en gestantes preeclámpticas cesareadas / Epidural opioids associated with bupivacaine for postoperative analgesia in preeclamptic pregnant women undergoing cesarean delivery

Introducción: la combinación de opioides y anestésicos locales epidurales en la paciente cesareada se ha empleado en el tratamiento del dolor postoperatorio; pero poco estudiada y empleada en la gestante preeclámptica. Objetivo: determinar la eficacia de la asociación de opioides con bupivacaína para anestesia epidural, como estrategia de control del dolor postoperatorio en pacientes preeclámpticas cesareadas. Método: se realizó un estudio longitudinal, prospectivo y analítico durante el período 2008-2011, conformado por 56 gestantes preeclámpticas cesareadas bajo anestesia epidural en el hospital "Dr. Luis Díaz Soto", distribuidas aleatoriamente en dos grupos según el opioide añadido a la bupivacaína: grupo T (bupivacaína + tramadol); y grupo F (bupivacaína + fentanil). Se evaluaron durante el perioperatorio: variables hemodinámicas y respiratorias, efectos adversos y calidad de la analgesia postoperatoria durante las seis primeras horas. Los resultados se procesaron con un nivel de confiabilidad de 95 %. Resultados: náuseas y vómitos durante el intraoperatorio fueron más frecuentes en el grupo T (p>0,05). En el grupo F predominó la somnolencia y el prurito (p= 0,000). No hubo repercusión neonatal. La mayoría de las pacientes (73,21 %) se mantuvo estable durante el postoperatorio. Fueron detectadas complicaciones cardiovasculares: hipertensión (19,6 %); hipotensión (19,6 %); taquicardia (14,3 %); bradicardia (14,3 %); y menos frecuentemente contracciones supraventriculares y ventriculares prematuras. La analgesia se consideró satisfactoria en ambos grupos (p> 0,05). Conclusiones: la asociación de bupivacaína a tramadol o fentanil por vía epidural, es eficaz en el tratamiento del dolor postoperatorio inmediato en gestantes preeclámpticas cesareadas.

Introduction: the combination of opioids and epidural local anesthetics has been used to treat postoperative pain in women undergoing cesarean delivery. However, the combination has not been widely studied or used in preeclamptic pregnant women. Objective: determine the efficacy of the association of opioids with bupivacaine for epidural anesthesia as a strategy to control postoperative pain in preeclamptic patients undergoing cesarean delivery. Method: an analytical prospective longitudinal study was conducted during the 2008-2011 period of 56 preeclamptic pregnant women undergoing cesarean delivery under epidural anesthesia at Dr. Luis Díaz Soto hospital, who were randomly distributed in two groups according to the opioid added to bupivacaine: Group T (bupivacaine + tramadol) and Group F (bupivacaine + fentanyl). The evaluation conducted during the perioperative period included hemodynamic and respiratory variables, adverse effects and quality of postoperative analgesia in the first six hours. Results were processed with a reliability level of 95%. Results: intraoperative nausea and vomiting were more common in Group T (p>0.05), whereas somnolence and pruritus predominated in Group F (p=0.000). No neonatal repercussions were observed. Most patients (73.21%) remained stable during the postoperative period. The following cardiovascular complications were found: hypertension (19.6%), hypotension (19.6 %), tachycardia (14.3%), bradycardia (14.3%), and to a lesser degree premature supraventricular and ventricular contractions. Analgesia was evaluated as satisfactory in both groups (p>0.05). Conclusions: the association of bupivacaine with epidural tramadol or fentanyl is effective to treat immediate postoperative pain in preeclamptic pregnant women undergoing cesarean delivery.

La hemotransfusión en los Testigos de Jehová como un problema de las Ciencias Médicas / Blood transfusion in Jehovah's Witnesses as a problem in Medical Sciences

Introducción: los Testigos de Jehová basan sus creencias sobre una interpretación literal de la Biblia y no aceptan la transfusión de sangre o sus derivados. Pero no siempre se consigue por medio de las opciones médicas a la transfusión, evitar la muerte del individuo en determinadas circunstancias: ello plantea un conflicto bioético. Objetivo: analizar algunos aspectos bioéticos y legales, que puedan ayudar al anestesiólogo cubano a una mejor comprensión de este conflicto y a su solución ante la perspectiva de hemotransfundir a un paciente Testigos de Jehová. Desarrollo: los peligros de la transfusión sanguínea hacen considerar siempre medidas alternativas. Los pacientes Testigos de Jehová plantean un desafío a las Ciencias Médicas que ha estimulado el avance del conocimiento y la tecnología sobre dichas alternativas en beneficio de todos los pacientes; pero renegar tácitamente de la transfusión puede eventualmente introducir la posibilidad de que un paciente muera aunque existan opciones para salvarle. La práctica compele establecer antes de cualquier procedimiento quirúrgico protocolos específicos y líneas de comunicación entre paciente, anestesiólogo, cirujano, administración del hospital y el consejo legal. Conclusiones: el progreso de las investigaciones en las Ciencias Médicas está llamado a sustituir la reposición de sangre o sus derivados por las implicaciones biológicas que estos tratamientos médicos conllevan y no por cortapisas de un fanatismo religioso, que intenta arrebatar argumentos científicos para justificar sus creencias. En nuestro medio este conflicto bioético tiene solución dentro de un marco ético y legal en el que prevalece el bien supremo: la vida humana.

Background: Jehovah's Witnesses base their beliefs on a literal interpretation of the Bible and do not accept blood transfusions or its derivatives. But, by means of medical options to transfusion, the prevention of the death of the individual in certain circumstances is not always achieved: this causes a bioethical conflict. Objective: to analyze some bioethical and legal aspects that can help the Cuban anesthesiologist to a better understanding of this conflict and its solution in the perspective of giving a blood transfusion to a Jehovah's Witness patient. Development: the dangers of blood transfusion make us consider alternative measures. Jehovah's Witness patients pose a challenge to the Medical Sciences that has stimulated the advance of knowledge and technology on such alternatives for the benefit of all patients, but tacitly deny blood transfusion may eventually introduce the possibility that a patient dies even when there are options to save him. Practice obliges to establish specific protocols and lines of communication between patient, anesthesiologist, surgeon, hospital management, and legal advice before any surgical procedure. Conclusions: the progress of research in the Medical Sciences is oriented to substitute blood replacement or its derivatives because of the biological implications that these treatments bear rather than the obstacles of a religious fanaticism that tries to snatch scientific arguments to justify their beliefs. In our means, this bioethical conflict is solved within an ethical and legal framework in which a supreme good prevails: human life.

Morbilidad y mortalidad del paciente geriátrico intervenido de urgencia / Morbidity and mortality in geriatric patients undergoing emergency surgery

Introducción: la elevación de la expectativa de vida de la población se deduce por el aumento de pacientes que se operan en edades superiores a los 60 años, y una gran cantidad lo hace de manera urgente. Objetivo: describir la morbilidad y la mortalidad anestésicas de origen cardiovascular, en el paciente geriátrico intervenido quirúrgicamente de urgencia. Métodos: se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal de 123 pacientes mayores de 60 años en el Hospital General Docente "Leopoldito Martínez", durante el período comprendido entre enero de 2010 y diciembre de 2011. Los datos fueron recogidos de las historias clínicas y los protocolos de anestesia. Resultados: se presentaron antecedentes patológicos cardiovasculares en 34,1 % de los pacientes y predominó la hipertensión arterial en 15,4 %. El factor de riesgo más frecuente fue el hábito de fumar (26,8 %), y la herniorrafia fue la intervención más practicada en urgencia (33,3 %). El método anestésico más empleado fue la anestesia general, en 68,3 % de los casos, y dentro de ella, la anestesia general orotraqueal. Las complicaciones cardiovasculares fueron más frecuentes y ocurrieron en el período transoperatorio. Fallecieron 5 pacientes (4,1 %) y ninguna muerte fue imputable al proceder anestésico. Conclusiones: la morbilidad anestésica de origen cardiovascular en el paciente geriátrico intervenido quirúrgicamente de urgencia tuvo relación directa con la mortalidad.

Introduction: as a result of the increase in life expectancy, more patients aged over 60 undergo surgery, and a large number of them undergo emergency surgery. Objective: describe anesthetic morbidity and mortality of cardiovascular origin in geriatric patients undergoing emergency surgery. Methods: a prospective longitudinal descriptive study was conducted of 123 patients aged over 60 at Leopoldito Martínez General Teaching Hospital from January 2010 to December 2011. The data were collected from medical records and anesthesia protocols. Results: 34.1 % of the patients had a history of cardiovascular disease, and arterial hypertension was predominant in 15.4 %. Smoking was the most frequent risk factor (26.8 %), and herniorrhaphy was the most common emergency intervention (33.3 %). The anesthetic method most frequently used was general anesthesia (68.3 %), with a predominance of general orotracheal anesthesia. Most cardiovascular complications appeared during the transoperative period. Five patients died (4.1 %), with no death attributable to the anesthetic procedure applied. Conclusions: a direct relationship was found between anesthetic morbidity of cardiovascular origin and mortality in geriatric patients undergoing emergency surgery.

Ventilación prona en pacientes con daño pulmonar agudo ingresados en cuidados intensivos / Prone ventilation in patients presenting with acute pulmonary damage admitted in Intensive Care Unit

Introducción: La ventilación en posición prona es una medida de protección pulmonar utilizada desde hace más de 30 años en el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria del adulto y el daño pulmonar agudo. Objetivo: Analizar los efectos hemodinámicos y hemogasométricos de la aplicación de ventilación en posición prona en pacientes con daño pulmonar agudo como medida de protección pulmonar. Métodos: Los pacientes seleccionados fueron colocados en posición prona durante cuatro horas de ventilación mecánica. En tres momentos relacionados con este cambio de posición se recolectaron los datos que fueron analizados con un método de t de Student, con un intervalo de confianza de 95 % y un nivel de significación para todas las p < 0.05. Resultados: La tensión arterial, frecuencia cardiaca y presión venosa central obtenida en decúbito supino no se modificaron respecto a sus valores en decúbito prono y dos horas después de recolocarse en posición supina. La presión arterial de oxígeno, saturación hemoglobina de oxígeno, diferencia alveolo-arterial de oxígeno y los índices de Kirby de eficiencia y pronóstico, mejoraron en posición prona y mantuvieron valores significativamente superiores dos horas después de ser devueltos al decúbito supino. No fue necesario el apoyo hemodinámico, ni relajación muscular para la tolerancia del método. Cuatro pacientes requirieron sedación. El aumento del drenaje de las secreciones endotraqueales constituyó un problema técnico frecuente. Conclusiones: La ventilación en posición prona contribuyó a mejorar la oxigenación sanguínea en pacientes con hipoxemia grave.

Introduction: The prone ventilation is a pulmonary protection measure used from 30 years ago in treatment of respiratory distress syndrome in adult patient and the acute pulmonary damage. Objective: To analyze the hemodynamic and hemogasometric effects from application of prone ventilation in patients presenting with acute pulmonary damage as a measure of pulmonary protection. Methods: The selected patients were placed in prone position for 4 hours of mechanic ventilation. In three times related to this position change it was possible to collect data that were analyzed with the Student t method with a 95% CI and a significance level for all the positions, p 0.05. Results: The arterial tension, heart rate and central venous pressure obtained in dorsal-decubitus position were not modified regarding its values of prone-decubitus and two hours after be placed in supine position. The oxygen arterial pressure, the oxygen hemoglobin saturation, oxygen alveolar-arterial difference and the Kirby rates of efficiency and prognosis, improved in the prone position and remain values higher two hours after to be changed to supine decubitus position. It was neither necessary the hemodynamic support nor the muscular relaxation to tolerance method. In four patients sedation was necessary. The increase of the endotracheal discharges drainage was a frequent technical problem. Conclusions: The prone position ventilation contributed to improve the blood oxygenation in patients presenting with a severe hypoxemia.

Aumento del volumen espirado como signo precoz de neumotórax a tensión: Informe de cuatro casos / Increase of the exhaled volume as an early sign of tension pneumothorax: Inform of four cases

Introducción: El neumotórax a tensión es una temible complicación perioperatoria asociada a elevada morbimortalidad y con mayor incidencia durante procedimientos videolaparoscópicos, debido al uso de neumoperitoneo. Objetivo: Analizar la evolución de cuatro pacientes que desarrollaron neumotórax a tensión como complicación intraoperatoria de un procedimiento videolaparoscópico con anestesia general. Desarrollo: Fueron monitorizados básicamente los pacientes programados para operación de vagotomía altamente selectiva anterior y vaguectomía troncular posterior por videolaparoscopia realizada con anestesia general balanceada. Inducidos por el aumento súbito del volumen espirado como primera alteración, se estableció el diagnóstico clínico de neumotórax a tensión por paso de dióxido de carbono intrabdominal a la cavidad pleural derecha. Se observó además la modificación secundaria de otros parámetros como tensión arterial, saturación periférica de oxígeno y concentración periódica final de dióxido de carbono, lo cual permitió practicar rápidamente el tratamiento de esta grave complicación intraoperatoria. Conclusiones: El aumento del volumen espirado puede inducir precozmente la sospecha clínica de neumotórax a tensión, lo cual favorece su tratamiento inmediato.

Tension pneumothorax is a fearsome perioperative complication associated with a high morbidity and with a great incidence during the video-laparoscopic procedures due to the use of pneumoperitoneum. Objective: To analyze the evolution of four patients presenting with tension pneumothorax as a intraoperative complication of video-laparoscopic procedure with general anesthesia. Development: Basically the patients programmed for a highly selective anterior vagotomy and posterior truncal vagotomy operation carried out with general anesthesia were monitored. Due to the sudden increase of exhaled volume as the first alteration, the diagnosis of tension pneumothorax by passing of intra-abdominal carbon dioxide to the right pleural cavity was made. Also, there was a secondary modification of other parameters as arterial tension, oxygen peripheral saturation and carbon dioxide final periodic concentration, allowing us to apply quickly the treatment of this intraoperative and severe complication. Conclusions: The increase in the exhaled volume may the early to induce the clinical suspicion of tension pneumothorax favoring its immediate treatment.